Indagine conoscitiva sulle opinioni ostetriche e ginecologiche riguardo la parte analgesica “Obstetrical and gynecological opinions’ survey on analgesia for labour”. Dott. Coppola Pierluigi- Medico chirurgo-Interno al reparto di Anestesiologia-Associazione Medica Società Scientifica Anardi, Edoardo De Robertis Prof. Associato in Anestesiologia, Responsabile dell’U.O.S.D. “Anestesiologia Ginecologica e Parto Analgesia” AUO Federico II, Napoli

Sicuramente al solo nominare il termine “Partoanalgesia” la mente vola alla citazione biblica: “Alla donna Dio disse: “Moltiplicherò | i tuoi dolori e le tue gravidanze, | con dolore partorirai figli.” (Genesi 3, 16). Questa sentenza ha condizionato per secoli, e ancora oggi condiziona, l’atteggiamento nei confronti del dolore visto come una necessaria forma di espiazione divina, e quindi come se il dolore del parto fosse il prezzo che la donna dovesse pagare per il miracolo della procreazione. Un’idea non solo del Cristianesimo, ma anche di molte religioni orientali.Nonostante questo bisogna pensare che le radici dell’analgesia nel parto hanno origini antichissime1.

 

2 – IL DOLORE DEL PARTO

Per ogni donna il parto è il passaggio dalla condizione di figlia a quella di madre. Questo passaggio è tra i più dolorosi che una donna possa affrontare nell’arco della sua vita e coinvolge sia la componente fi-sica che psicologica della futura mamma2.

Il dolore del parto deriva da un danno tissutale ischemico transitorio che stimola i recettori nocicettivi siti nell’utero, nella regione perineale e nei visceri pelvici adiacenti. Vengono liberati mediatori chimici del danno, quali plasmachinine, acetilcolina e l’istamina che si accumulano durante la contrazione ute-rina, raggiungendo una concentrazione tale da stimolare i recettori nocicettivi. Da qui lo stimolo dolo-roso viaggia attraverso fibre afferenti amieliniche di tipo C e fibre afferenti somatiche Aδ e raggiunge i centri del dolore a livello cerebrale. Quando la contrazione uterina termina, il flusso uterino allontana i mediatori chimici attraverso un meccanismo di “wash-out” e il dolore scompare.

Dal punto di vista organico possiamo distinguere due componenti nell’ambito della trasmissione del dolore durante il travaglio di parto: una viscerale, prevalente durante il primo stadio di derivazione ute-rina e cervicale, ed una componente somatica, prevalente durante il secondo stadio di derivazione pe-rineale3.

Inoltre una serie di fattori sia fisici (età materna, parità, condizione materna e condizione della cervice all’inizio del travaglio, dimensione del canale del parto) che psicologici (paura, apprensione, ansia, pre-senza di un familiare) possono influire sulla percezione del dolore.

Il dolore e lo stress intenso del travaglio hanno effetti negativi sia sulla madre che sul feto: ipossia ma-terna transitoria, ipossia fetale, alcalosi respiratoria, aumento delle catecolamine, disturbi mentali pos-sono interferire nel rapporto madre-neonato2.

3 – PARTOANALGESIA: OBIETIVI E PROCEDURE

Quindi qual è l’obiettivo della Partoanalgesia?

L’obiettivo della Partoanalgesia non è soltanto quello di ottenere una completa remissione della sinto-matologia algica connessa al travaglio di parto, ma anche di ridurre l’intensità e di attenuare i sintomi simpatici e l’ansia della paziente, consentendo una partecipazione attiva della stessa, nel rispetto dell’e-voluzione spontanea del travaglio di parto e della tutela del benessere materno-fetale3.

Le tecniche farmacologiche che permettono questi interventi sono il blocco peridurale, il blocco sub-aracnoideo, e il blocco combinato spino-peridurale:

  • il blocco peridurale è la tecnica più utilizzata, e consiste nell’introduzione della miscela ane-stesiologica all’interno dello spazio peridurale a livello lombare;
  • nel blocco subaracnoideo la miscela è introdotta direttamente all’interno del liquido cefalorachi-diano
  • il blocco combinato, infine, è un insieme delle due tecniche precedenti.

Alle tecniche di Partoanalgesia farmacologiche, si possono aggiungere anche tecniche non farmacolo-giche, nelle quali rientrano:

  • psicoprofilassi (continuità nell’assistenza, sostegno emotivo);
  • parto in acqua;
  • stimolazione elettrica transcutanea (TENS);
  • agopuntura4.

Inoltre, tra le tecniche farmacologiche, possiamo citare l’uso degli oppioidi e del protossido di azoto3.

Le controindicazioni assolute all’espletamento di tale tecnica comprendono:

  • alterazione pro-emorragica della coagulazione;
  • terapia con anticoagulanti orali in corso;
  • sepsi in corso.
  • Le controindicazioni relative possono essere:
  • terapia con eparine a basso peso molecolare;
  • terapia antiaggregante piastrinica;
  • patologie di ordine anatomico e/o fisiologico in relazione al singolo caso.

L’epidurale nel travaglio è stata associata a vari eventi avversi legati alla dinamica del parto, al suo e-spletamento e/o all’outcome neonatale; ma le informazioni disponibili al riguardo sono spesso non con-clusive5. Inoltre, sembra associarsi ad ipotensione materna, febbre materna e ritenzione urinaria, ma, per contro, dà anche un ridotto rischio di acidosi materno-fetale e un effetto positivo sull’equilibrio aci-do-base del neonato6. Le complicanze sono accettabili in termini non soltanto medici e etici, ma anche fisici, sono rarissime e, comunque, benigne, transitorie e reversibili, rendendo la tecnica competitiva in assoluto sopra ogni altra.

 

4 – LA PARTOANALGESIA OGGI

Ma come è oggi la situazione della Partoanalgesia?

Negli ultimi venti anni si è visto un continuo aumento di interesse, sia dei medici che delle partorienti, nei riguardi dell’analgesia per il parto. Circa la metà delle donne negli Stati Uniti ed in Francia, il 60% in Svezia e il 33% nel Regno Unito fanno ricorso a questa tecnica. In Italia la percentuale è estremamente bassa5.

È stato sottolineato che nella società moderna è cambiata la percezione del dolore, i tempi sono dive-nuti maturi per promuovere la cultura del parto senza dolore attraverso gli strumenti tecnici che la mo-derna medicina mette a disposizione, in particolare l’analgesia epidurale. La Partonalagesia non va considerata come un’alternativa al parto naturale, ma come mezzo che la medicina offre per compiere una libera scelta e per realizzare, con la sedazione del dolore, un maggiore grado di consapevolezza e di partecipazione all’evento5.

L’Italia appare come uno dei fanalini di coda: noi siamo in testa alle classifiche per numero dei tagli cesarei (38,4%), ma siamo in coda alle classifiche nell’offerta di analgesia in travaglio di parto. Secondo i dati AOGOI, oggi la richiesta di Partoanalgesia si aggira intorno al 25,6% per quanto concerne ospedali fino a 1.000 parti l’anno, arrivando anche al 78% negli ospedali di riferimento, quelli con oltre 1.500 par-ti l’anno. Parallelamente, la percentuale media di reale effettuazione di Partoanalgesia va dal 9,7% nelle piccole strutture, al 34,6% per i punti nascita maggiori5.

La distribuzione geografica del servizio di Parto Analgesia nelle 24 ore risulta più concentrata al Nord, con il 29% degli ospedali che la effettuano (32 su 110 punti nascita), mentre al Centro la percentuale scende al 17% (17 su 99 punti nascita) ed al Sud si riduce ulteriormente per cui il servizio è effettuato nel 12% delle ostetricie (15 su 124 ospedali).

In alcune Regione emerge una differenza tra il dato regionale e quello di alcuni Punti Nascita; ad esem-pio, nel presidio ospedaliero di Rimini il 30% delle gravide partorisce usufruendo della metodica della Partoanalgesia, rispetto alla percentuale di 13% della regione Emilia Romagna. Nella Clinica Mangiagalli, Milano, viene offerta al 31,4% su tutti i parti con una richiesta che ormai ha raggiunto circa il 45%.

La situazione della Campania rispecchia questo quadro. Infatti sono ancora pochi i centri in cui viene garantito un servizio di Partoanalgesia 24h, nella sola ASLNA1CENTRO ce ne sono 2: l’Ospedale Evangelico “Villa Betania” e l’Ospedale “Buon Consiglio Fatebenefratelli”, mentre nel Policlinico federi-ciano è effettuata ancora saltuariamente.

Le cause che ostacolano la diffusione di questa tecnica sarebbero innanzitutto di ordine culturale: il parto è strettamente legato al concetto di sofferenza biblica, come detto precedentemente, e non viene facilmente accettato che l’analgesia interferisca in qualche modo7.

A questa si aggiungono cause di tipo organizzativo. Una volta attivato, il servizio di Partoanalgesia va assicurato nel modo più efficace, efficiente e sicuro possibile. L’azienda deve predisporre: un “piano di training” per gli anestesisti non già esperti, un’organizzazione prestabilita di tutti gli step in cui è fonda-mentale la figura dell’anestesista, il servizio va garantito 24h x 365 giorni all’anno senza distinzioni tra giorno/notte e feriale/festivo, e garantire un medico anestesista dedicato alla sala parto diverso da quello di guardia per le urgenze chirurgiche6.

Dal punto di vista legislativo, è importante notare come la Partoanalgesia non rientri ancora nei L.E.A. (Livelli essenziali di Assistenza, introdotti con il D.P.C.M. del 23/04/2001 che comprendono i servizi sa-nitari garantiti dal Piano Sanitario Nazionale). Infatti il D.P.C.M. DEL 23/04/2008 che avrebbe dovuto modificare i L.E.A., tra cui l’introduzione della Partoanalgesia, non ha mai trovato attuazione, in quanto mai pubblicato sulla Gazzetta ufficiale. La sua attuazione avrebbe obbligato il S.S.N. all’identificazione di strutture adeguate ed allo sviluppo di programmi appositi alla diffusione della Partoanalgesia.

D’altra parte il Piano Sanitario Nazionale 2010-2012 auspica una maggiore sicurezza e umanizzazione del parto sollecitando un maggior ricorso alla Partoanalgesia, alla diminuzione dei tagli cesarei, alla pro-mozione dell’allattamento al seno, oltre che una più efficace organizzazione dei servizi territoriali5

OBIETTIVI

Ma come viene percepita la Partoanalgesia dal personale sanitario?

Abbiamo visto nei capitoli precedenti come ci sia stata un’implementazione di questa tecnica, non solo dal punto di vista tecnico-scientifico, ma anche dal punto di vista legislativo-organizzativo.

Presso la A.O.U. Federico II la Partoanalgesia e offerta da circa due anni, ma rimane una tecnica effettuata in meno del 5% dei casi, schiava di molti pregiudizi e falsi miti, in particolare dei sanitari più “anziani.

L’obiettivo primario di questo lavoro di tesi è quello di valutare quali siano le reali conoscenze riguardo la Partoanalgesia del personale sanitario, non solo medico ma anche ostetrico, per sfatare infine even-tuali convinzioni sbagliate che rimangono notevolmente radicate nella quotidianità, e notare se ci fos-sero delle differenze rispetto ad una simile indagine conoscitiva svolta nell’Anno Accademico 2003-2004, sempre nel Policlinico Federico II.

 

 MATERIALI E METODI

L’analisi è stata condotta utilizzando un questionario, avente per oggetto la Partoanalgesia; le do-mande sono un adattamento del questionario già utilizzato per una tesi precedente dell’anno accade-mico 2003/2004, che rappresenta il nostro mezzo di paragone.

Il test è compilato in forma anonima e si articola su tre sezioni.

La prima sezione riguarda dati personali:

  • età;
  • categoria di appartenenza;
  • anni di servizio.

Nella seconda parte (domande 1 – 5) si chiedono notizie riguardo:

  • esperienza personale;
  • richiesta da parte delle pazienti;
  • giudizi sul ruolo dell’anestesista;
  • giudizi riguardo l’efficacia della tecnica.

Nella terza e ultima parte, infine, si indagano le conoscenze tecniche degli esaminati, in particolare:

  • effetti della Partoanalgesia sulla madre;
  • effetti della Partoanalgesia sul feto;
  • indicazioni e controindicazioni alla Partoanalgesia;
  • effetti della Partoanalgesia sulle fasi del parto;
  • effetti della Partoanalgesia sull’incidenza dei tagli cesarei e dei parti operativi.

Il questionario è stato proposto ai medici specialisti e specializzandi in Ginecologia e Ostetricia della Facoltà di Medicina e Chirurgia della Federico II, e alle ostetriche ed allieve ostetriche afferenti agli stessi reparti.

È possibile visionare il questionario posto in appendice.

Si è pensato di condurre l’analisi statistica considerando come un unico gruppo quello delle ostetriche e delle allieve ostetriche, elaborando separatamente i dati dei medici specialisti da quelli degli specializ-zandi; laddove, però, i risultati siano sovrapponibili le due classi verranno unite e rianalizzate insieme. Inoltre, si è proceduto a calcolare la media di tutte le risposte raccolte per poterle quindi confrontare con i risultati del lavoro del 2003 – 2004.

RISULTATI

Sono stati raccolti 65 questionari, 35 della categoria Medici-Specializzandi, e 30 della categoria Ostetri-che-Allieve ostetriche.

Per quanto riguarda il primo gruppo, l’età media degli intervistati è stata di 33,08 ± 7,5; divisi tra 10 Medici specialisti in Ginecologia e Ostetricia, e 25 Specializzandi sempre in Ginecologia e Ostetricia degli anni dal 1° al 5°. Per maggiori informazioni si rimanda alla TAB. 1.

TAB. 1tabella 1 e 2

Per il gruppo Ostetriche – Allieve ostetriche, sono state intervistate 30 soggetti; di cui 12 Ostetriche e 18 Allieve ostetriche del 1°, 2° e 3° anno; la media dell’età in questo caso è stata di 28,4 ± 10,5. Si ri-manda alla TAB. 2 per maggiori dettagli.

TAB. 2tab 2

Nella TAB.3 riportiamo le caratteristiche del campione che è stato analizzato nel lavoro del 2003 – 2004

TAB. 3tabel 3

 

 PARTE 1

 

Come già detto precedentemente, la prima parte del questionario, che comprende le domande da 1 a 5, riguarda l’esperienza personale dell’intervistato. Riportiamo i dati percentuali relativi alle risposte a queste domande insieme alle domande stesse.

1) Qual è la tua esperienza riguardo la PA?

  1. Sono stato operatore in molti casi in cui è stata praticata
  2. Sono stato operatore in alcuni casi in cui è stata praticata
  3. Ho assistito a molti casi in cui è stata praticata, ma non ho esperienza diretta
  4. Ho assistito ad alcuni casi in cui è stata praticata, ma non ho esperienza diretta
  5. Non ho mai assistito ad alcun parto in cui sia stata praticata

dom111

2) In che percentuale la PA viene richiesta dalle tue pz?

  1. >75%
  2. >50%
  3. Tra il 25% e il 50%
  4. 25%
  5. Occasionalmente
  6. Mai

d 222

3) Ti è mai capitato di perdere pz perché nella struttura non si pratica PA?

  1. >75%
  2. >50%
  3. Tra il 25% e il 50%
  4. 25%
  5. Occasionalmente
  6. Mai

d333

4) La PA:

  1. Dovrebbe essere praticata routinaria
  2. È una pratica da applicare raramente solo in casi selezionati
  3. È una pratica da applicare solo in caso di parto fisiologico
  4. È inutile
  5. È dannosa

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5) In sala parto in cui si pratichi PA, l’anestesista:

  1. È indispensabile per tutta la durata del parto
  2. È necessario solo al momento dell’induzione dell’analgesia
  3. Può essere un utile interlocutore
  4. Si deve occupare solo dell’aspetto anestesiologico
  5. b+d
  6. a+c

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PARTE 2

La seconda parte del questionario vuole analizzare le competenze tecniche degli intervistati. Abbiamo focalizzato la nostra attenzione su vari aspetti quali: relazione con le fasi del travaglio, relazione con i parti cesarei e i parti operativi, effetti positivi e effetti collaterali per la madre e per il nascituro, indica-zioni e controindicazioni (le domande sono visibile in Allegato.1)

Riportiamo i totali delle risposte date in riferimento sempre a questa seconda parte. Sono state raccolte in totale 1560 risposte, di cui 537 erano esatte (il 34,42%), mentre ben 1023 (il 65,58%) erano errate. Per i dettagli si rimanda alla tabella e al grafico sottostante.

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  1. DISCUSSIONE

 – DOMANDA 1

Mentre dai risultati si nota come la metà dei medici intervistati è stato almeno una volta operatore in Partonalgesia e un restante 30% abbia assistito almeno una volta. La maggior parte dei specializzandi, e delle ostetriche e allieve ostetriche ha solo assistito, e solo in pochissimi casi, sia stata parte attiva in questa pratica medica. Questo può essere una dimostrazione di quanto saltuariamente la Partoanalgesia sia stata utilizzata in questo Policlinico. Inoltre questo quadro era già stato messo in evidenza nel 2004, infatti il 67% degli intervistati era stato presente almeno una volta, mentre solo il 24% era stato operatore.

 

 – DOMANDE 2-3

Per quanto riguarda la richiesta di effettuazione, questa si attesta su livelli bassi, infatti tutte le classi di intervistati attestano che la domanda si aggira al di sotto le 25%. È interessante notare come nel 2004 la richiesta di Partoanalgesia fosse solo occasionale: questo, se pur lieve, aumento della richiesta sarebbe attribuibile alla pubblicità che si è avuta negli ultimi anni.

D’altra parte, la maggior parte degli intervistati afferma di non aver mai perso pazienti, se non saltuaria-mente, per la non esplicazione delle tecnica. Questo potrebbe essere dovuto al fatto che in Campania sono poche le strutture sanitarie dove viene effettuata routinariamente, e per lo più si parla di cliniche private, con i connessi problemi logistici e monetari.

 

 – DOMANDA 4

Riguardo la percezione dell’utilità della Partoanalgesia i dati sono piuttosto controversi. Benché il 34,28% dei medici e degli specializzandi pensa che debba essere praticata routinariamente, il 42% circa pensa debba essere utilizzata in caso di parto fisiologico, e il 20% solo in casi selezionati.

Molto più negativa è l’opinione del corpo ostetrico, dove ben il 70% pensa debba essere effettuata solo saltuariamente, mentre un 3% ritiene sia dannosa. Questa situazione è già stata notata dalla comunità scientifica, dove è stato evidenziato come la percezione delle ostetriche riguardo la Partoanalgesia sia spesso opposta all’evidenza scientifica8.

Tutto ciò è rappresentativo dei luoghi comuni radicati nella comunità scientifica, che ostacolano la diffusione di tale tecnica.

 – DOMANDA 5

Un dato incoraggiante riguarda l’opinione nei riguardi dei compiti dell’anestesista. Infatti, se rimane alta la percentuale che ritiene indispensabile la figura dell’anestesista-rianimatore durante tutto il parto, in confronto al 2004 aumenta anche quella che ritiene questa figure un utile interlocutore.

Nonostante ciò, è da rilevare come un 26% delle ostetriche e allieve ostetriche intervistate ritenga che l’anestesista debba occuparsi solo dell’aspetto anestesiologico, relegando quindi questa figura profes-sionale in un angolo nascosto della sala parto.

 

 – DOMANDE 6-17

Possiamo notare come, in riferimento alle domande 6-17 che sono quelle volte a saggiare le com-petenze tecniche degli intervistati, ci sia stata una percentuale di errore oscillante tra il 62% degli Specializzandi e il 68% delle Ostetriche e Allieve ostetriche, con una media del 65%; mentre nel 2004 tale percentuale era del 60%. Assumendo come soglia per il superamento del test un numero minimo di 14 risposte esatte [circa il 60% delle 24 domande (bisogna considerare che la domanda 6 in realtà è formata da 13 domande e a queste poi si aggiungono le restanti 11, per il totale di 24)] risulta che lo hanno superato 2 Ostetriche, 1 Allieva ostetrica e 2 Specializzandi.

Se andiamo a valutare la media di risposte esatte, questa risulta più alta per gli Specializzandi (circa 10), mentre è di circa 7 sia per i Medici che per le Ostetriche e Allieve Ostetriche, dato paragonabile a quello del 2004 dove era di 11 su 27 domande. D’altra parte, prendendo in considerazione la deviazione standard, questa è minore per la categoria dei Medici, facendo immaginare una preparazione più omo-genea in confronto alle altre categorie; cosa che era già apparsa nel lavoro del 2004.

CONCLUSIONI

Nella proposta di legge presentata il 15 Maggio 2015 alla Camera dei Deputati si legge: “La gravidanza non è una condizione patologica, così pure il dolore durante il parto va inteso come condizione fisiologica diversa da quella conseguente a condizioni patologiche. […] L’analgesia, come peraltro la preparazione al parto, dovrebbe far parte di un programma di assistenza alla gravidanza, inteso come globalità del nascere e non come evento isolato. […] L’eccessiva medicalizzazione della gravidanza fisiologica e dell’e-vento parto ha dato alle mamme poco o nessun potere decisionale. […] È opportuno promuovere l’uma-nizzazione dell’evento nascita nel rispetto della fisiologia della gravidanza, del parto e del puerperio, […], promuovere la possibilità di ricorrere all’analgesia9.

Questo ci deve far immaginare come l’opinione pubblica riguardo la Partoanalgesia, a livello nazionale, si stia muovendo in direzione della promozione di questa tecnica. Quindi non si può prescindere dal se-guire questa tendenza.

L’analgesia nel travaglio di parto, come abbiamo visto, non è semplicemente una metodica per il sollievo dal dolore, ma ha anche effetti positivi sulla madre e sul feto10,11, il che può rappresentare un modo per ridurre l’eccessiva medicalizzazione del parto (primato che affligge la nostra regione)12, scevra di tutti quei effetti collaterali che tradizionalmente le vengono attribuiti.

Fondamentale è stimolare il lavoro d’équipe all’interno delle sale parto; per avere un confronto non solo tra ginecologi e anestesisti, ma anche con le ostetriche; al fine di ottenere il miglior risultato per la paziente, non solo riguardo l’Epidurale, ma il miglior outcome possibile per il parto in generale.

D’altra parte abbiamo già sottolineato come per l’implementazione della tecnica un impedimento si trovi al livello organizzativo6, anche se probabilmente risolvibile se si creasse quell’ambiente ad hoc, fondato sulla collaborazione e sulle conoscenze esatte derivate dall’evidenza scientifica.

Per quanto riguarda il quadro che appare da questa ricerca del Policlinico Federico II, la situazione in confronto a 12 anni fa non ha subito grandi variazioni.

Ancora oggi l’espletazione dell’analgesia nel parto è solo occasionale, per cui anche l’esperienza per-sonale di tutti gli attori della sala parto è minima, soprattutto dei più giovani; nonostante la richiesta i-nizi ad aumentare seppur di poco.

Le competenze tecniche sono ancora imprecise e spesso sostituite da false convinzioni che si traman-dano da anni, ma senza una reale fondamento scientifico.

Questo quadro non riguarda la sola classe medica, ma, come si è potuto notare, anche quella ostetrica, come già evidenziato anche in letteratura8.

Quello che mi fa più sperare è, come materialmente ho potuto rilevare durante la raccolta dati, la mag-giore apertura all’approfondimento e la curiosità da parte della classe più giovane; la quale nella mag-gior parte dei casi coglieva il momento della compilazione del questionario come l’occasione per chiarire le proprie conoscenze sull’Epidurale, quasi unicamente appresa sui testi.

Oggi giorno siamo chiamati a operare per favorire il benessere psico-fisico della gravida e del feto, fun-gendo da garanti della sicurezza dell’iter di nascita secondo modalità aggiornate e validate, ricono-scendo nel contempo la naturalità dell’evento e rispettandone la fisiologicità.

La Partoanalgesia è uno degli strumenti atti a questo fine e obiettivo.

Quindi sarebbe necessario delucidare tutti i vari aspetti di suddetta tecnica a tutti gli operatori che fre-quentano la sala parto, per ottenere una maggiore collaborazione e garantire così la migliore assistenza per le pazienti.

VII. BIBLIOGRAFIA

1 A. Li Bergoli, G. Di Vagno “Dal parto in “dolore” al parto indolore” da “Puglia Salute” Anno 4° N. 37, Maggio 2007

2 L. Balestri, M. Dal Maschio, M.A. Di Bernardo, A.C. Perego, C. Riva “Tu donna partorirai con dolore: par-liamone” Programma Scienziati in azienda – XI Edizione, Stresa, 27 Settembre 2010 – 12 Luglio 2010, Fondazione ISTUD

3 S. Rampello “Modalità di gestione del dolore da parto – metodi farmacologici” da “Quesiti clinico-assistenziali” Anno III, N. 3, Giugno 2012

4 A.A.V.V. “Controllo del dolore durante il travaglio ed il parto vaginale tramite procedure analgesiche” Commissione nazionale per la definizione e l’aggiornamento dei Livelli essenziali di assistenza, 7 Dicem-bre 2006

5 M.G. Frigo “Indagine conoscitiva sul percosso nascita e sulla situazione dei punti nascita con riguardo all’individuazione di criticità specifiche circa la tutela della salute della donna e del feto e sulle modalità di esercizio dell’autodeterminazione della donna nella scelta tra parto cesareo o naturale. NASCERE SICURI”, Aula Commissione Igiene e Sanità, 28 Settembre 2011

6 A. Vergallo “Considerazioni sugli aspetti organizzativi della partoanalgesia” A.A.R.O.I. E.M.A.C., 2011

7 A. Veneziani, M.G. Frigo, D. Celleno, “Analgesia del parto: lo stato d’arte oggi”, Acta Corso teorico pra-tico in anestesia, analgesia e terapia intensiva in ostetricia, Roma 29 marzo – 2 Aprile 2004

8 M. Sohaib, S, Ismail “Does labour epidural slow the progress of labour and lead to complications? Obstetricians’ perception working in private and public sector teaching hospitals in a developing coun-try” Indian J Anaesth 2015, 59:779-84

9 Colonnese, Lorefice, Grillo, S. Giordano, L. Gallo, Caso, Brescia, Carinelli, Chimenti, Cozzolino, Dadone, M. Di Stefano, Fico, Micillo, Toninelli “Disposizioni per la promozione del parto naturale e la riduzione del ricorso al parto cesarei mediante iniziative di informazione e la formazione del personale medico e sanitario” Atti Parlamentari Camera dei Deputati; 15 Maggio 2015

10 P. Brownridge “The nature and consequences of childbirth pain” Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995; 59 (supple): S9.S15

11 J.A. Thorp “Epidural analgesia in labor: an evaluation of risks and benefits” Birth 1996; 23: 63.83

12 C. Pesce “La Partoanalgesia può ridurre i tagli cesarei. Mancano gli specialisti e i finanziamenti necessari” A.A.R.O.I. E.M.A.C. 2010

 

VIII. APPENDICE

VIII.1 – QUESTIONARIO

 d1000d11111

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dott. Coppola Pierluigi- Medico chirurgo-Interno al reparto di Anestesiologia-Associazione Medica Società Scientifica Anardi

Edoardo De Robertis Prof. Associato in Anestesiologia, Responsabile dell’U.O.S.D. “Anestesiologia Ginecologica e Parto Analgesia” AUO Federico II, Napoli